Bài viết Viêm gan B và thai kỳ được biên dịch bởi Bác sĩ Vũ Tài, xin vui lòng click vào link ở đây.

1. Giới thiệu
Nhiễm vi-rút viêm gan B (HBV) trong thai kỳ gây ra các vấn đề quản lý duy nhất cho cả mẹ và thai nhi. Chúng bao gồm ảnh hưởng của HBV đến sức khỏe mẹ và thai nhi, ảnh hưởng của thai kỳ đối với quá trình lây nhiễm HBV, điều trị HBV trong thai kỳ và dự phòng lây truyền từ mẹ sang con.

Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con là một thành phần quan trọng trong các nỗ lực toàn cầu nhằm giảm gánh nặng của HBV mạn tính vì lây truyền dọc là nguyên nhân chịu trách nhiệm cho khoảng một nửa số ca nhiễm HBV mạn tính trên toàn thế giới. Nguy cơ phát triển nhiễm HBV mạn tính tỷ lệ nghịch với tuổi tại thời điểm phơi nhiễm. Nguy cơ cao tới 90% ở những người bị phơi nhiễm trong khi sinh mà không được tiêm phòng vắc xin, trong khi nguy cơ thấp hơn nhiều (khoảng 20 đến 30%) ở những người bị phơi nhiễm trong thời thơ ấu. Các chương trình sàng lọc cho bà mẹ và tiêm chủng mở rộng cho trẻ nhỏ đã giảm đáng kể tỷ lệ lây truyền.

Chủ đề này sẽ xem xét những lưu ý đặc biệt đối với việc quản lý bệnh nhân nhiễm HBV cấp tính và mạn tính trong thời kỳ mang thai và hậu sản, cũng như dự phòng lây truyền từ mẹ sang con. Các bài tổng quan chủ đề bổ sung đề cập đến việc phòng ngừa và quản lý nhiễm HBV ở trẻ em và bệnh gan trong thai kỳ, được tìm thấy ở nơi khác:

(See “Hepatitis B virus immunization in infants, children, and adolescents”.)
(See “Hepatitis viruses and the newborn: Clinical manifestations and treatment”.)
(See “Clinical manifestations and diagnosis of hepatitis B virus infection in children and adolescents” and “Management of hepatitis B virus infection in children and adolescents”.)
(See “Acute fatty liver of pregnancy”.)
(See “HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets)”.)
(See “Intrahepatic cholestasis of pregnancy”.)
(See “Approach to liver disease occurring during pregnancy”.)
(See “Pregnancy in women with pre-existing chronic liver disease”.)
2. Nhiễm vi-rút viêm gan B cấp tính
Viêm gan vi-rút cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất gây vàng da trong thai kỳ [1]. Các nguyên nhân khác bao gồm các bệnh gan liên quan đến thai kỳ, như gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ, hội chứng HELLP và ứ mật trong gan thai kỳ. (See “Approach to liver disease occurring during pregnancy” and “Acute fatty liver of pregnancy” and “HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets)” and “Intrahepatic cholestasis of pregnancy”.)

Nhiễm vi-rút viêm gan B cấp tính (HBV) trong thai kỳ thường nhẹ và không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong hoặc gây quái thai [2] [3]. Vì vậy, nhiễm HBV trong thời kỳ mang thai không nên xem xét ngay đến việc chấm dứt thai kỳ. Tuy nhiên, đã có báo cáo về sự gia tăng tỷ lệ cân nặng khi sinh thấp và sinh non ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV cấp tính (2) [4].

HBV cấp tính xảy ra trong giai đoạn đầu thai kỳ có liên quan đến tỷ lệ lây truyền chu sinh là 10% [5]. Tỷ lệ lây truyền tăng lên đáng kể nếu nhiễm trùng cấp tính xảy ra ở hoặc gần thời điểm sinh, với tỷ lệ cao tới 60% đã được báo cáo [6]. Do đó, việc theo dõi nối tiếp nên được thực hiện trong suốt thai kỳ, và nếu mẹ vẫn dương tính với kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) hoặc có HBV DNA huyết thanh có thể phát hiện được, trẻ sơ sinh nên được tiêm globulin miễn dich viêm gan B ngoài liều vắc xin viêm gan B đầu tiên sau khi sinh. Liệu pháp kháng vi-rút để giảm tải lượng vi-rút cho mẹ cũng nên được xem xét nếu mẹ có nồng độ HBV DNA huyết thanh cao gần với thời điểm sinh. (See ‘Prevention of mother-to-child transmission1 below.)

Điều trị nhiễm trùng cấp tính chủ yếu là hỗ trợ. Các xét nghiệm sinh hóa gan và thời gian prothrombin nên được theo dõi. Điều trị kháng vi-rút thường không cần thiết, ngoại trừ ở những phụ nữ bị suy gan cấp hoặc viêm gan nặng kéo dài [7]. (See “Hepatitis B virus : Overview of management”, section on ‘Acute infection’.)

Đối với những người bị nhiễm HBV cấp tính cần điều trị bằng thuốc kháng vi-rút, việc lựa chọn thuốc nào để sử dụng nên dựa vào thời gian điều trị dự kiến, khả năng tiếp cận và chi phí cho bệnh nhân. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) (300mg mỗi ngày) hoặc lamivudine (100mg mỗi ngày) đều là những lựa chọn phù hợp trong trường hợp này vì cả hai đều được sử dụng an toàn trong thai kỳ và nguy cơ phát triển kháng thuốc thấp vì thời gian điều trị dự kiến ngắn [8]. Tuy nhiên, chúng tôi ưu tiên TDF hơn vì nguy cơ kháng thuốc thấp hơn. Dưới đây là phần thảo luận chi tiết hơn về tính an toàn của các thuốc kháng vi-rút để điều trị HBV trong thai kỳ. (See ‘Safety of antiviral agents in pregnancy’ below.)

3. Nhiễm vi-rút viêm gan B mạn tính
Ảnh hưởng của thai kỳ đến lịch sử tự nhiên của HBV mạn tính – Mang thai thường được dung nạp tốt ở những phụ nữ nhiễm vi-rút viêm gan B (HBV) mạn tính mà không bị bệnh gan tiến triển. Tuy nhiên, mang thai được coi là một trạng thái dung nạp miễn dịch và có liên quan đến nồng độ corticosteroid cao của tuyến thượng thận có thể điều biến đáp ứng miễn dịch. Do đó, những biểu hiện lâm sàng sau đây có thể gặp ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tính:

Các đợt bùng phát viêm gan – Những thay đổi miễn dịch trong thời kỳ mang thai và hậu sản có liên quan đến các đợt bùng phát viêm gan (bao gồm cả tình trạng mất bù ở gan). Một đợt bùng phát nhiễm HBV thường được định nghĩa là sự gia tăng alanin aminotransferase (ALT) > 2-3 lần, cao hơn ít nhất 3-5 lần so với khoảng tham chiếu. Tuy nhiên, các đợt bùng phát với các hậu quả lâm sàng nghiêm trọng dường như là không phổ biến [9] [10]. Trong một nghiên cứu tiến cứu theo dõi 126 phụ nữ trong thời kỳ mang thai và hậu sản, 2 bệnh nhân xuất hiện đợt bùng phát trong thai kỳ, trong khi đó 27 bệnh nhân (25%) xuất hiện đợt bùng phát trong thời kỳ hậu sản (7). Trong thời kỳ hậu sản, các đợt bùng phát có thể liên quan đến sự phục hồi miễn dịch, một tình huống tương tự như các đợt bùng phát về mặt miễn dịch đã được mô tả sau khi ngừng dùng corticosteroid ở bệnh nhân HBV mạn tính không mang thai [11] [12] [13]. (See “Hepatitis B virus reactivation associated with immunosuppressive therapy”, section on ‘HBV flare’.)
Các yếu tố dự báo về đợt bùng phát HBV trong thai kỳ vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên, các đợt bùng phát dường như phổ biến hơn ở những phụ nữ có kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) dương tính [14]. Ngoài ra, các đợt bùng phát có liên quan đến sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở khoảng 12 đến 17% bệnh nhân [15], một tỷ lệ tương tự như những gì được mô tả ở những bệnh nhân không mang thai. Bằng chứng hạn chế cho thấy sự chuyển đổi huyết thanh không liên quan đến tuổi mẹ, số lần sinh, hoặc sự hiện diện của các đột biến precore hoặc basal core promotor (8) [16] . (See “Hepatitis B virus : Clinical manifestations and natural history”, section on ‘Immune-active, HBeAq-negative’.)

Tiến triển của bệnh gan – Những thay đổi về miễn dịch, chuyển hóa và huyết động học xảy ra trong thời kỳ mang thai có khả năng làm trầm trọng thêm hoặc biểu hiện bệnh gan nền Mặc dù hầu hết bệnh nhân không được dự kiến tiến triển thành xơ gan trong thời gian ngắn, nhưng tình trạng mất bù có thể xảy ra trong trường hợp đợt bùng phát nặng.
Tuy nhiên, có thể khó đánh giá sự tiến triển của bệnh gan trong thai kỳ vì những thay đổi sinh lý bình thường có thể giống với các đặc điểm lâm sàng của bệnh gan mạn tính. Đặc biệt, albumin và hematocrit huyết thanh thường giảm, trong khi phosphatase kiềm và alpha fetoprotein tăng. Tương tự, khám thực thể có thể phát hiện các dấu hiệu đặc trưng gợi ý bệnh gan mạn tính như bàn tay son, phù chi dưới và sao mạch.
HBV DNA – Những thay đổi về miễn dịch liên quan đến thai kỳ cũng có khả năng làm tăng lượng vi-rút HBV trong máu; tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều phát hiện ra rằng nồng độ HBV DNA vẫn ổn định trong thai kỳ [17] [18].
Ảnh hưởng của HBV mạn tính đến kết cục thai kỳ – Đối với các bà mẹ bị HBV mạn tính, ảnh hưởng của nhiễm HBV đối với trẻ sơ sinh chưa được xác định rõ và dữ liệu còn mâu thuẫn [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] . Ví dụ, một nghiên cứu lớn so sánh 824 phụ nữ dương tính với kháng nguyên bề mặt (HBsAg) viêm gan B với 6281 người ở nhóm chứng âm tính với HBsAg (18). Không có sự khác biệt nào về tuổi thai khi sinh, cân nặng khi sinh, tỷ lệ sinh non, vàng da sơ sinh, dị tật bẩm sinh hoặc tử vong chu sinh. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã phát hiện ra mối liên hệ có thể có giữa HBV mạn tính và đái tháo đường thai kỳ (14) (15) (19), tầng nguy cơ sinh non (20), cân nặng khi sinh thấp (21) và chảy máu trước sinh (19).
Phụ nữ bị xơ gan có nguy cơ đáng kể đối với các biến chứng chu sinh và kết cục kém của mẹ và thai nhi, bao gồm chậm tăng trưởng trong tử cung, nhiễm trùng trong tử cung, sinh non và thai chết trong tử cung. Nguy cơ gia tăng đã được chứng minh trong một nghiên cứu dựa trên dân số ở Canada, so sánh kết cục của mẹ và thai nhi ở 399 bệnh nhân bị xơ gan với một nhóm chứng phù hợp sinh từ năm 1993 đến năm 2005 [27]. Các biến chứng của mẹ bao gồm tăng huyết áp thai kỳ, nhau bong non, và chảy máu chu sản đều tăng ở nhóm bị xơ gan. Ngoài ra, 15% bà mẹ bị xơ gan phát triển thành xơ gan mất bù. Tỷ lệ tử vong chung cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (1,8 so với 0 %). Trẻ có mẹ bị xơ gan cũng có tỷ lệ sinh non và chậm tăng trưởng cao hơn và tỷ lệ tử vong thai nhi cao hơn đáng kể (5,2 so với 2,1%). Các báo cáo khác đã mô tả sự gia tăng nguy cơ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch, đặc biệt trong ba tháng cuối và trong khi chuyển dạ vì tăng áp lực trong ổ bụng và tăng thể tích huyết tương. (See “Pregnancy in women with pre¬existing chronic liver disease”, section on ‘Cirrhosis and portal hypertension’.)

Dưới đây là phần thảo luận về sự lây truyền từ mẹ sang con. (See ‘Mother-to-chỉld transmission’ below.)

Các lưu ý khi quản lý – cần đánh giá nhiều yếu tố khác nhau khi quyết định quản lý thai phụ bị HBV mạn tính trong thai kỳ, bao gồm chỉ định điều trị, thời gian điều trị dự kiến, tác dụng bất lợi tiềm tàng đối với thai nhi, nguy cơ phát triển kháng thuốc, và khả năng tiếp cận và chỉ phí của các thuốc kháng vi-rút. Sức khỏe của mẹ và thai nhi phải được xem xét độc lập khi quyết định điều trị. Phụ nữ mang thai với HBV mạn tính nên được quản lý kết hợp với bác sĩ gan mật.

Phụ nữ đang mang thai – Một số phụ nữ bị HBV mạn tính cần liệu pháp kháng vi-rút để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh gan (ví dụ, những người bị viêm gan hoạt động miễn dịch), trong khi những người khác có thể theo dõi.

Bệnh nhân có thai trong khi đang điều trị thuốc kháng vi-rút – Phụ nữ nên thông báo cho bác sĩ lâm sàng ngay nếu họ có thai trong khi đang điều trị thuốc kháng vi-rút, và nên thảo luận về những nguy cơ và lợi ích khi tiếp tục điều trị. Tiếp tục điều trị có thể gây nguy cơ cho thai nhi trong khi ngừng điều trị có thể gây nguy cơ bùng phát viêm gan cho mẹ.
Ngừng điều trị có thể được xem xét ở phụ nữ không bị xơ gan nếu bệnh nhân đã đạt được mục tiêu điều trị (see “Hepatitis B virus : Overview of management”, section on ‘Duration and treatment endpoints’). Mặt khác, phụ nữ đang dùng entecavir, adefovir , interferon hoặc tenofovir alafenamide (một dạng bào chế của tenofovir đã được phê duyệt vào năm 2016) có thể tiếp tục điều trị bằng cách chuyển sang một thuốc thay thế, như tenofovir disoproxil fumarate(TDF), hiện có nhiều dữ liệu về tính an toàn hơn và dường như an toàn để sử dụng trong thai kỳ. Những phụ nữ này nên được theo dõi chặt chẽ trong giai đoạn chuyển tiếp để đảm bảo ức chế vi-rút. Dưới đây là phần thảo luận chi tiết hơn về tính an toàn của các thuốc kháng vi-rút trong thai kỳ. (See ‘Safety of antiviral agents in pregnancy’ below.)
Chỉ định liệu pháp kháng vi-rút – Quyết định bắt đầu điều trị khi đang mang thai phụ thuộc vào việc có hoặc không có xơ gan, HBeAg và kháng thể e viêm gan B (anti-HBe), cũng như nồng độ HBV DNA và aminotransferase [28]. (See “Hepatitis B virus : Overview of management”, section on ‘Indications for antiviral therapy’ and “Hepatitis B virus : Overview of management”.)
Các chỉ định điều trị kháng vi-rút ở phụ nữ mang thai nhìn chung giống như đối với bệnh nhân không mang thai. Liệu pháp kháng vi-rút được khuyến cáo cho những bệnh nhân có ALT tăng dai dẳng > 2 lần giới hạn trên bình thường và HBV DNA tăng cao (HBV DNA > 20.000 đơn vị quốc tế/mL ở bệnh nhân HBeAg dương tính hoặc HBV DNA > 2000 đơn vị quốc tế/mL ở bệnh nhân HbeAg âm tính) (@ table 1). Tuy nhiên, ở phụ nữ mang thai không bị xơ gan, một số bệnh cảnh có thể khác nhau. Ví dụ:
Một phụ nữ có thể lựa chọn trì hoãn điều trị cho đến sau khi sinh nếu cô ấy có bằng chứng về hoạt động bệnh nhẹ, như nòng độ aminotransferase chỉ ngay trên ngưỡng điều trị.
Ngược lại, một phụ nữ có tải lượng vi-rút > 2 X 105 đơn vị quốc tế/mL nên bắt đầu điều trị trong ba tháng cuối ngay cả khi nồng độ aminotransferase bình thường. Trong trường hợp này, mục tiêu điều trị là ngăn ngừa lây truyền cho trẻ. (See ‘Maternal antiviral therapy to prevent transmission’ below.)
TDF được ưu tiên sử dụng nếu dự định điều trị kháng vi-rút ở thai phụ vì hiệu lực, dữ liệu an toàn và nguy cơ kháng thuốc thấp. (See ‘Safety of antiviral agents in pregnancy’ below and “Hepatitis B virus: Overview of management”, section on ‘Overview of antiviral agents’.)
Theo dõi phụ nữ không có chỉ định liệu pháp kháng vi-rút – Những phụ nữ không điều trị kháng vi-rút trong thai kỳ nên được theo dõi chặt chẽ để đánh giá đợt bùng phát (see ‘Impact of pregnancy on the natural history of chronic HBV’ above):
Chúng tôi thực hiện các xét nghiệm sinh hóa gan ba tháng một lần trong khi mang thai và cho đến sáu tháng sau khi sinh. Sau đó, việc theo dõi sẽ giống như đối với các bệnh nhân viêm gan B khác không cần điều trị kháng vi-rút, thường là sáu tháng một lần đối với bệnh nhân có HBeAg dương tính trong giai đoạn dung nạp miễn dịch và 6 đến 12 tháng một lần đối với những người được xác nhận là trong giai đoạn mang vi-rút không hoạt động (H table 2). (See “Hepatitis B virus : Overview of management”.)
HBV DNA nên được xét nghiệm đồng thời hoặc khi có tăng ALT. Ngoài ra, HBV DNA nên được định lượng ở tuần thứ 26 đến 28 để xác định xem có nên điều trị thuốc kháng vi-rút để giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con hay không. (See ‘Maternal antiviral therapy to prevent transmission1 below.)
Phụ nữ bị xơ gan – Quản lý xơ gan ở phụ nữ có thai không khác so với bệnh nhân không mang thai. Tầm soát giãn tĩnh mạch bằng nội soi vẫn được khuyến cáo và an toàn trong thai kỳ. Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch đang diễn ra nên được quản lý theo cùng một cách với thắt tĩnh mạch. Chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta để điều trị dự phòng hoặc quản lý chảy máu sau giãn vỡ tĩnh mạch cũng giống như ở những người không mang thai, nhưng dùng thuốc chẹn beta có liên quan đến sự gia tăng nhỏ nguy cơ chậm tăng trưởng trong tử cung, nhịp tim chậm ở thai nhi / trẻ sơ sinh, hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và / hoặc ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh. Octreotide không nên dùng trong khi quản lý chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch cấp tính vì nguy cơ thiếu máu cục bộ tử cung. Một cuộc thảo luận chi tiết hơn về việc quản lý thai phụ bị xơ gan được tìm thấy ở nơi khác. (See “Pregnancy ìn women with pre-existing chronic liver disease”, section on ‘Cirrhosis and portal hypertension’.)
Phụ nữ có khả năng sinh con – Chỉ định điều trị kháng vi-rút cũng giống như đối với bệnh nhân không có khả năng sinh đẻ. Chúng được quyết định bởi tình trạng HBeAg, mức HBV DNA, và mức độ hoạt động hoặc giai đoạn của bệnh gan. (See “Hepatitis B virus : Overview of management”.)

Tuy nhiên, có những cân nhắc quan trọng ở phụ nữ có khả năng sinh con:

Những người bị bệnh gan nhẹ đang có kế hoạch thụ thai trong tương lai gần có thể trì hoãn điều trị và theo dõi cho đến khi họ sinh xong.
Những người lựa chọn điều trị trước khi cố gắng mang thai có thể chọn interferon pegylated vì thời gian hữu hạn của nó (48 tuần), miễn là họ sử dụng biện pháp tránh thai trong khi điều trị. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân chọn điều trị bằng nucleos(t)ide analogues thì TDF được ưu tiên hơn; thử nghiệm hạn chế ủng hộ tính an toàn của nó trong thai kỳ và nguy cơ kháng thuốc thấp. (See ‘Safety of antiviral agents in pregnancy’ below.)
Những bệnh nhân có thai khi đang điều trị nên liên hệ ngay với bác sĩ. Quản lý những bệnh nhân như vậy được mô tả ở trên. (See ‘Women who are pregnant’ above.)
Cho con bú – Trẻ sơ sinh được tiêm globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) và liều vắc xin viêm gan B đầu tiên sau khi sinh có thể được bú sữa mẹ [29] [30]. Tuy nhiên, điều quan trọng là trẻ sơ sinh phải hoàn thành loạt vắc-xin viêm gan B. Các bà mẹ bị viêm gan B mạn tính đang cho con bú cũng nên được chăm sóc để tránh chảy máu do nứt núm vú. Các bà mẹ mang vi-rút không nên tham gia hiến tặng sữa mẹ. Dưới đây là các thảo luận về việc cho con bú và lây truyền HBV và chủng ngừa cho trẻ sơ sinh. (See ‘Breastfeeding and transmission1 below and ‘Newborn immunization’ below.)

Đối với những phụ nữ bị HBV mạn tính tiếp tục điều trị kháng vi-rút sau khi sinh, dữ liệu an toàn về việc sử dụng liệu pháp kháng vi-rút HBV trong thời kỳ cho con bú là không rõ ràng. Do đó, những lợi ích của việc cho con bú và sự sẵn có của các biện pháp thay thế cho việc cho con bú, nên được thảo luận với những phụ nữ cần điều trị kháng vi-rút sau sinh. Quyết định cho con bú phải dựa trên sở thích của bệnh nhân.

Các nhãn thuốc thường khuyến cáo rằng nên tránh dùng nucleos(t)ide analogues trong thời kỳ cho con bú vì chúng được bài tiết vào sữa mẹ. Tuy nhiên, chỉ có nồng độ tenofovir thấp được phát hiện ở những phụ nữ dùng TDF [31] [32] [33] [34] [35], và chúng không có bất kỳ tác dụng sinh học nào đối với trẻ bú mẹ. Ví dụ, một nghiên cứu cho thấy liều lượng trong sữa mẹ trung bình từ các bà mẹ đang dùng TDF chiếm 0,03% liều lượng trẻ uống được đề xuất và nồng độ trong huyết tương trẻ sơ sinh mô phỏng là cực kỳ thấp [ 28 1. Ngoài ra, các báo cáo ca bệnh trẻ sinh ra từ mẹ bị HBV mạn tính không phát hiện bất kỳ tác dụng bất lợi ngắn hạn nào ở trẻ được bú sữa mẹ trong khi mẹ của chúng đang dùng TDF [36] [37] [38] [39].

Dữ liệu từ phụ nữ nhiễm HIV cũng ủng hộ tính an toàn của liệu pháp kháng vi-rút trong thời kỳ cho con bú. Ví dụ, một nghiên cứu đánh giá tenofovir và emtricitabine trong sữa mẹ của 5 phụ nữ nhiễm HIV ở châu Phi cho thấy lượng tenofovir và emtricitabine nuốt vào trung bình khi cho con bú sẽ tương ứng là 0,03 và 2% so với liều lượng trẻ uống được đề xuất [40]. Các cuộc thảo luận bổ sung về việc cho con bú ở bệnh nhân nhiễm HIV được tìm thấy ở nơi khác (See “Prevention of HIV transmission during breastfeeding in resource-limited settings” and “Antiretroviral selection and management in pregnant women with HIV in resource-rich settings”.)

Xem đầy đủ bài viết tại đây: https://nhathuocngocanh.com/viem-gan-b-va-thai-ky/