ムラゴン ホーム
Đau ngực
Đau ngực là một trong những điều than phiền thường gặp nhất mà người bệnh tìm đến thầy thuốc; ích lợi (hay tác hại) do đánh giá và xử lý đúng (hay không đúng) người bệnh có điều than phiền này là điều không thể xem thường. Chẩn đoán không đúng một chứng bệnh có nhiều nguy cơ như cơn đau thắt ngực chẳng hạn chắc chắn sẽ mang lại những hậu quả tại hại về tâm lý và kinh tế và có thể dẫn tới những thủ thuật thăm dò phức tạp không cần thiết như thông tim và chụp Xquang động mạch vành chẳng hạn, và nếu không phát hiện được một rối loạn nghiêm trọng như bệnh thiếu máu cơ tim hoặc khối u trung thất chẳng hạn thì có thể dẫn tới hậu quả làm chậm trễ điều trị cần thiết khẩn cấp gây nguy hiểm. Tính nghiêm trọng của chứng đau thắt ngực ít liên quan tới mức độ nghiêm trọng của nguyên nhân gây ra nó. Do vậy, một vấn đề thường gặp đối với người bệnh than phiền tức ngực hay đau ngực là phân biệt các rối loạn tầm thường với bệnh động mạch vành và các rối loạn nghiêm trọng khác.
Hiện tượng đau thường xuyên xuất phát từ nội tạng trong lồng ngực có thể thường được cắt nghĩa bằng các thuật ngữ quen thuộc về sự phân bố thần kinh (chương 3). Đôi khi ta gặp một người bệnh kêu tức ngực lan tới vị trí mà không thể cắt nghĩa một cách logic được. Trong phần lớn các trường hợp, sẽ phát hiện thấy ở người bệnh đó nhiều rối loạn khả dĩ gây tức ngực. Sự hiện diện của bệnh này có thể có ảnh hưởng đến hiện tượng đau xuyên do một bệnh khác gây ra.
Chẳng hạn, nếu cảm giác tức ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim nhất thời, nghĩa là cơn đau thắt ngực, xuyên ra sau lưng hoặc xuyên xuống bụng, thì cũng có thể phát hiện ở người bệnh một mức độ đáng kể viêm đốt sống hoặc một bệnh ở thượng vị như thoát vị hoành, bệnh của túi mật, viêm tụy hoặc loét dạ dày chẳng hạn. Các xung động đau khi đi vào một đoạn tủy sống có thể tràn qua và làm hưng phấn các đoạn dây tủy sống gần đó. Theo cách này đau do thiếu máu cục bộ cơ tim có thể qui chiếu ra thương vị ở một bệnh nhân viêm túi mật mạn tính.
Không thể đánh giá rằng sự hiện diện một bất thường khách quan, như một thoát vị hoành qua khe thực quản hoặc một kết quả điện tâm đồ bất thường, nhất thiết phải có nghĩa là một chứng đau ngực không điển hình xuất phát từ trong dạ dày hay tim.
Đánh giá đó được khẳng định nếu thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng và kết quả xét nghiệm labô thích hợp hỗ trợ cần thiết chỉ rõ rằng diễn biến cơn đau ngực phù hợp với vị trí nguồn gốc do các triệu chứng khách quan chỉ ra.
Huyền thoại đau cánh tay trái Có một quan niệm lâu đời, được các thầy thuốc cũng như những người không phải thầy thuốc thừa nhận rộng rãi là đau tức ở cánh tay trái, đặc biệt nếu xuất hiện đồng thời với tức ngực có một ý nghĩa độc nhất được xem là bằng chứng gần như chắc chắn báo hiệu bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Đây là một điều tưởng tượng không có cả cơ sở lý thuyết lẫn lâm sàng. Các xung đột xuất phát từ các cấu trúc thân thể, như da chẳng hạn, và các cấu trúc nội tạng, như thực quản và tim chẳng hạn, đều quy tụ trên một tập hợp chung các nơron trong sừng sau của tủy sống. Vỏ não có thể lẫn lộn nguồn gốc của chúng. Tương tự, kích thích một trong các dây thần kinh lồng ngực cũng phân bố tới tim, chẳng hạn thoát vị đĩa đệm liên đốt sống cũng có thể được đánh giá lầm là đau xuất phát từ tim.
Xét theo một số quan điểm lý thuyết, thì bất cứ một rối loạn nào dính líu đến các sợi hướng tâm ở sâu của vùng ngực trên phía trái đều phải xem là có khả năng gây đau tức ngực, cánh tay trái, hoặc cả hai. Do vậy, bất cứ chứng bệnh nào khả dĩ gây tức ngực đều có thể xuyên ra cánh tay trái. Sự khu trú như vậy là phổ biến không chỉ ở người mắc bệnh mạch vành mà còn gặp cả ở những người có nhiều kiểu đau ngực khác nữa. Mặc dầu người thiếu máu cục bộ cơ tim thưởng đau nhiều nhất dưới xương Úc, xuyên xuống phía xương trụ của cánh tay (chương 189) và mang bản chất chèn ép và co thắt, song sự khu trú, tính chất xuyên chói và đau tức lại ít có ý nghĩa chẩn đoán hơn là cách diễn biến và mất đi của triệu chứng này.
Phần lớn người bệnh cũng cho rằng đau tim là đau ở vùng ngực bên trái và do vậy, đau dưới vú trái là một trong các triệu chứng chính khiến người bệnh tìm đến thầy thuốc. Về cơ bản nó khác với đau do thiếu máu cục bộ cơ tim, nghĩa là đau thắt ngực. Đau dưới vú trái là đau chói và đau dữ dội nhất thời hoặc đau âm ỉ kéo dài, đôi khi dội lên những cơn đau chói. Cơn đau không phải đau thắt ngực thường khỏi đột ngột hoặc khỏi từ từ sau khi nằm nghỉ một thời gian lâu và có thể nhất thời không liên quan đến việc dùng nitroglyxerin. Trái với đau thắt ngực, đau vùng trước tim như vậy thường không liên quan đến luyện tập, có thể có sưng bên ngoài vùng trước tim và thường gặp ở những người bệnh căng thẳng tinh thần, dễ mệt mỏi, sợ hãi bất thường hoặc rối loạn tâm thần kinh chức năng. Mặt khác đau thắt ngực thường được mô tả như là tức hơn là đau thực sự và nét đặc trưng là đau dưới ức thay vì đau ở vùng trước tim, và sẽ còn được bàn thêm trang sau.
Tức ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim
Những khía cạnh sinh lý của tuần hoàn mạch vành. Đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim xuất hiện khi cung cấp oxy cho cơ tim bị thiếu hụt so với nhu cầu. Mức tiêu thụ oxy của cơ quan này liên quan mật thiết với gắng sức sinh lý khi co cơ. Điều này tùy thuộc trước hết vào 3 yếu tố: (1) mức căng của cơ tim, (2) tình trạng co bóp của cơ tim và (3) tần số tim. Khi ba yếu tố này vẫn giữ ở mức hằng định, nếu thể tích tống máu tăng sẽ tạo ra một đáp ứng với hiệu suất cao là vì nó sẽ làm tăng công ngoài tim (nghĩa là tăng cung lượng tim và áp suất động mạch) mà không làm tăng đòi hỏi oxy của cơ tim. Do vậy, khi tăng gánh (ngoại trừ tăng rõ rệt sức căng thành trong tâm thất bằng cách tăng thực sự tiền gánh) thì mức tiêu thụ oxy của cơ tim tăng t hơn so với tăng công của tim do tăng áp suất hoặc tần số tim. Những hiệu quả rõ rệt của những thay đổi trong các biến số huyết động này không phụ thuộc đơn thuần vào nhu cầu oxy mà đúng ra phụ thuộc vào thế cân bằng giữa cung và cầu oxy. Tim luôn hoạt động nên máu động mạch vành bình thưởng ra bị khử bão hòa nhiều hơn là máu dẫn lưu những vùng khác của cơ thể. Do vậy, tim ở trạng mạch) mà không làm tăng đòi hỏi oxy của cơ tim. Do vậy, khi tăng gánh (ngoại trừ tăng rõ rệt sức căng thành trong tâm thất bằng cách tăng thực sự tiền gánh) thì mức tiêu thụ oxy của cơ tim tăng ít hơn so với tăng công của tim do tăng áp suất hoặc tần số tim. Những hiệu quả rõ rệt của những thay đổi trong các biến số huyết động này không phụ thuộc đơn thuần vào nhu cầu oxy mà đúng ra phụ thuộc vào thế cân bằng giữa cung và cầu oxy. Tim luôn hoạt động nên máu động mạch vành bình thường ra bị khử bão hòa nhiều hơn là máu dẫn lưu những vùng khác của cơ thể. Do vậy, tìm ở trạng thái cơ bản đã lấy oxy nhiều hơn từ mỗi đơn vị thể tích máu, và đây là một trong những cách thích nghi thường được cơ xương sử dụng khi luyện tập. Do đó, tim trước hết phải dựa vào việc tăng lưu lượng động mạch vành để lấy thêm oxy.
Lưu lượng máu chảy qua các động mạch vành tỷ lệ thuận với mức chênh áp lực giữa động mạch chủ với cơ tâm thất trong thì tâm thu và khoang tâm thất trong thì tâm trương, song nó còn tỷ lệ theo lũy thừa bậc bốn với bán kính các động mạch vành.
Do vậy, một thay đổi tương đối nhỏ đường kính động mạch vành dưới ngưỡng nguy biến của khẩu kính mạch vành cũng có thể tạo ra một đổi thay to lớn lưu lượng mạch vành, nếu các yếu tố khác vẫn là hằng định. Máu trong động mạch vành lưu chuyển trước hết trong kỳ tâm thu nếu nó không bị sức ép cơ tim kỳ tâm thu của các động mạch vành chống lại. Lưu lượng máu trong động mạch vành được điều hòa trước hết do các nhu cầu oxy của cơ tim, có lẽ thông qua sự phóng thích các chất chuyển hóa gây giãn mạch, như adenosin chẳng hạn và thông qua những biến thiên trong Po, cơ tim. Sự kiểm soát khẩu kính giường động mạch vành thông qua các dây thần kinh tự chủ và nhờ các yếu tố thủy tĩnh tạo ra các cơ chế bổ sung quan trọng của sự điều hòa lực lượng máu trong động mạch vành.
Khi các động mạch vành thượng tâm mạc bị hẹp lại tới mức nguy biến (hẹp trên bảy mươi phần trăm khẩu kính) thì các tiểu động mạch vành bên trong cơ tim giãn ra nhằm nỗ lực duy trì lưu lượng máu toàn phần trong động mạch vành ở mức ngăn ngừa thiếu máu cơ tìm lúc nghỉ. Do vậy, hiện tượng giãn mà bình thường ra xuất hiện lúc tập luyện về sau không thể xảy ra được nữa. Do vậy, bất cứ tình huống nào có tăng tần số tim, huyết áp động mạch, có bóp cơ tim xảy ra khi đang bị tắc nghẽn động mạch vành thì đều có chiều hướng thúc đẩy các cơn đau thắt ngực xuất hiện do tăng nhu cầu oxy của cơ tim mà sự cung ứng thì cố định. Chậm nhịp tim, nếu không nghiêm trọng, thường có những hậu quả đối lập, và điều này có vẻ cắt nghĩa cho hiện tượng đau thắt ngực ít xảy ra ở những người bệnh bị bloc nhĩ – thất hoàn toàn, ngay cả khi biến cố này đi kèm với bệnh mạch vành.
Những nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơ tim. Nguyên nhân cơ bản thường gặp nhất là nguyên nhân thực thể làm hẹp các động mạch vành do bệnh vữa xơ động mạch vành. Ở nhiều người, có lẽ là đạ số, bị đau thắt ngực mạn tính, thấy có một thành tổ biển động làm tăng sức cản mạch vành diễn ra sau tình trạng co thắt các mạch lớn ở thượng tâm mạc, thường ở gần một mảng xơ vữa hoặc do co khít các tiểu động mạch vành nhỏ hơn. Ít thấy hơn, là hiện tượng hẹp các lỗ động mạch vành do viêm động mạch chủ do giang mai. Không có bằng chứng chứng minh rằng sự co khít toàn bộ đồng mạch hoặc hoạt động co bóp của tim gia tăng (tăng tần số tim hoặc tăng huyết áp, hoặc tăng tính co bóp do phóng thích các catecholamin hoặc hoạt tính giải phóng adrenamin) là do cảm xúc lại có thể thúc đẩy cơn đau thắt ngực trừ khi đã có trước tình trạng hẹp các động mạch vành.
Ngoài các bệnh làm hẹp khẩu kính các động mạch vành ra, chỉ thấy các nguyên nhân thường gặp khác gây thiếu máu cục bộ cơ tim là những chứng bệnh như hẹp động mạch chủ và (hoặc) trào ngược động mạch chủ (chương 187) làm mất thế cân bằng rõ rệt giữa áp lực tưới máu với các nhu cầu oxy của tim. Trong các điều kiện như vậy, sự gia tăng áp lực tâm thu của thất trái không được cân bằng lại, như trong các trạng thái tăng huyết áp, do sự gia tăng tương ứng áp lực tưới máu của động mạch chủ.
Tần số tim gia tăng đặc biệt có hại cho các bệnh nhân vữa xơ động mạch vành và làm hẹp động mạch chủ là vì, một mặt nó làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, mặt khác nó rút ngắn thì tâm trương hơn là tâm thu và do vậy làm giảm thời gian tưới máu toàn phần trong một phút.
Những người bệnh bị tăng huyết áp thất phải rõ rệt có thể có cơn đau do tập luyện y hệt cơn đau thắt ngực phổ biến. Chắc chứng đau thắt ngực này là do tình trạng thiếu máu cục bộ tương đối của thất phải vì tăng nhu cầu oxy và tăng sức cản bên trong thành tâm thất đồng thời giảm mức chênh áp suất tâm thụ mà bình thường ra mức chênh lệch này lớn đã làm nhiệm vụ tưới máu cho buồng tim phải. Đau thắt ngực là triệu chứng phổ biến ở người bệnh viêm động mạch do giang mai, ở những người bệnh này khó đánh giá được vai trò tương đối của trào ngược động mạch chủ và hẹp lỗ động mạch vành. Ý nghĩa quan trọng của nhịp tim nhanh, giảm áp lực động mạch, nhiễm độc tuyến giáp hoặc giảm thành phần oxy trong động mạch (như trong bệnh thiếu máu hay giảm oxy động mạch) đối với việc phát sinh thiếu oxy cơ tim sẽ rõ ràng nếu dựa vào những điều bàn luận ở trên . Tuy vậy, chúng là những yếu tố thúc đẩy và làm nặng thêm chút ít khi là nguyên nhân cơ bản gây cơn đau thắt ngực; như đã ghi nhận ở trên, trong phần lớn các trường hợp, bệnh cơ bản là hẹp động mạch vành.
Xem đầy đủ tại đây; https://nhathuocngocanh.com/dau-tuc-nguc-va-danh-trong-nguc-la-bieu-hien-cua-benh-gi/