Tóm tắt
◊ Viêm cổ tử cung là bệnh thường gặp và thường không có triệu chứng, nhưng nếu không chẩn đoán hoặc điều trị, bệnh nhân có thể mắc bệnh viêm khung chậu, một tình trạng có thể dẫn đến những tác động nghiêm trọng, lâu dài, chẳng hạn như vô sinh và đau khung chậu mạn tính.

◊ Thực hiện những phác đồ sàng lọc nhóm đối tượng có nguy cơ cao có thể giúp làm giảm kết cục bất lợi do viêm cổ tử cung. Đồng thời cũng cần tiến hành sàng lọc những chứng bệnh lây qua đường tình dục (STI) khác.

◊ Mặc dù khuẩn lậu cầu và Chlamydia trachomatis là những loài vi sinh vật phân lập thường gặp nhất, nhưng hầu hết mọi trường hợp đều không phát hiện thấy vi sinh vật nào.

◊ Mặc dù thường chỉ cần có nghi ngờ về mặt lâm sàng là đã đủ để xác định liệu pháp điều trị, nhưng những công cụ hỗ trợ chẩn đoán, xét nghiệm khuếch đại axit nucleic vẫn là công cụ đặc hiệu và nhạy nhất giúp chẩn đoán chính xác khuẩn lậu cầu và nấm C trachomatis.

◊ Nếu bệnh nhân có biểu hiện viêm cổ tử cung, và thuộc nhóm có nguy cơ cao mắc STI, thì bệnh nhân sẽ được điều trị bằng liệu pháp nhắm trúng đích STI theo kinh nghiệm.

Thông tin cơ bản
Định nghĩa
Viêm cổ tử cung có đặc trưng là xuất hiện dịch tiết dạng mủ ở nội mạc cổ tử cung và/hoặc dễ xuất huyết nội mạc cổ tử cung khi thao tác bằng dụng cụ không gây chấn thương chẳng hạn như bông gạc.[1]

Dịch tễ học
Dữ liệu ước tính về tỉ lệ lưu hành bệnh viêm cổ tử cung khác nhau rất nhiều. Bởi viêm cổ tử cung không phải là căn bệnh phải khai báo, và hiện vẫn chưa có đủ tiêu chí lâm sàng hay chẩn đoán chính thức về bệnh, nên các kết quả công bố khác nhau rất nhiều. Trong một nghiên cứu tiến hành trên nhóm đối tượng có sinh hoạt tình dục là trẻ vị thành niên không mang thai và phụ nữ trẻ thuộc quân đội Hoa Kỳ, xét nghiệm nghiêm ngặt qua bông gạc tẩm mẫu nội mạc tử cung, nước tiểu và dịch âm đạo đã cho thấy rằng tỉ lệ mắc mới các bệnh lây qua đường tình dục (STI) cao (tới 14%) ở nhóm đối tượng không điều trị STI.[2]

Chứng nhiễm nấm chlamydia là loại STI do vi khuẩn thường gặp nhất ở những quốc gia giàu tài nguyên.[3] Tại Anh và Wales năm 2006, có 187 ca bệnh/100.000 phụ nữ và tại Hoa Kỳ năm 2016, có 497,3 ca bệnh/100.000 phụ nữ.[4] Tại Hoa Kỳ, phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 24 có tỉ lệ nhiễm nấm chlamydia cao nhất, sau đó là phụ nữ trong độ tuổi từ 15 đến 19 tuổi.[5] Tại Anh, tỉ lệ cao nhất thuộc về nhóm phụ nữ trong độ tuổi từ 16 đến 19. Tại Hoa Kỳ, người da đen có khả năng bị chẩn đoán nhiễm nấm chlamydia cao hơn 5,6 lần so với người da trắng.[6]

Tại Anh và Hoa Kỳ, bệnh lậu là chứng STI thường gặp thứ nhì, theo báo cáo, tại Hoa Kỳ năm 2016, có 145,8 ca bệnh/100.000 phụ nữ nhiễm bệnh.[7] Tỉ lệ cao nhất thuộc về nhóm người trẻ tuổi, với 625 ca bệnh/100.000 phụ nữ ở độ tuổi từ 15 đến 19 tại Hoa Kỳ và 133 ca bệnh/100.000 phụ nữ ở độ tuổi từ 16 đến 19 tại Anh Quốc.[8] Sự khác biệt về chủng tộc trong tỉ lệ người bị nhiễm bệnh lậu tại Hoa Kỳ thậm chí còn lớn hơn những người nhiễm nấm chlamydia; người da đen có khả năng nhiễm bệnh cao hơn người da trắng 8,6 lần.[9]

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng năm 2012 có khoảng 357 triệu ca nhiễm mới (khoảng 1 triệu người mỗi ngày) bốn chứng STI chữa được -bệnh nhiễm nấm chlamydia, bệnh lậu, bệnh giang mai và bệnh nhiễm khuẩn trichomonas. [WHO: report on global sexually transmitted infection surveillance 2015]

Bệnh căn học
Viêm cổ tử cung có thể ở dạng nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng (không đặc hiệu).

Nếu một vi sinh vật nào đó bị phân lập qua khay nuôi cấy, thì thông thường vi sinh vật đó là lậu cầu hoặc Chlamydia trachomatis. Những loài này bắt buộc phải phân lập từ cổ tử cung hoặc nước tiểu. Bông gạc tẩm dịch âm đạo có thể chứa trùng roi âm đạo, vi-rút herpes simplex (HSV) tuýp 2, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis, hoặc một trong nhiều loài liên cầu khác nhau. Các loài vi sinh vật thường xuất hiện ở các ca bệnh viêm cổ tử cung nhiễm trùng có khuynh hướng gây ra các chứng nhiễm trùng sinh dục-niệu ngược dòng. Các vi sinh vật, chẳng hạn như T vaginalis và HSV tuýp 2, có đặc trưng là ảnh hưởng đến tế bào biểu mô vảy trên âm đạo, cũng có thể gây viêm cổ tử cung, nhưng không phải là vi sinh vật duy nhất gây ra các chứng nhiễm trùng ngược dòng. Hiện Mycoplasma genitalium được coi là nguyên nhân gây ra các chứng bệnh lây qua đường tình dục ở nam giới và phụ nữ trên toàn thế giới, và có mối liên quan mật thiết giữa M genitalium và tình trạng viêm cổ tử cung.[10] [11]

Những nguyên nhân gây bệnh không nhiễm trùng bao gồm: tăng sinh vi khuẩn trong âm đạo, chấn thương cục bộ, bệnh lý ác tính, phát xạ, hóa chất kích ứng, nước thụt rửa âm đạo, bệnh viêm toàn thân hoặc viêm vô căn.[12]

Sinh lý bệnh học
Viêm cổ tử cung là tình trạng viêm các tế bào biểu mô hình khối trên nội mạc cổ tử cung, và có nguy cơ lan tới cấu trúc ngoài cổ tử cung (đặc biệt là nhiễm vi-rút herpes sinh dục hoặc nhiễm khuẩn Trichomonas). Có thể quan sát thấy hiện tượng rất nhiều bạch cầu đa nhân hình thâm nhiễm vào mô nội mạc cổ tử cung và có nguy cơ gây hoại tử biểu mô khu trú. Có thể quan sát thấy tâm phôi bạch huyết trong mô đệm cổ tử cung ở chứng nhiễm nấm chlamydia.[13] Các đơn vị hình thành khuẩn vùi nội bào ở những bệnh nhân bị nhiễm nấm C trachomatis có thể tương quan với khả năng truyền bệnh và PID.[14]

Những thay đổi về trạng thái đáp ứng, chẳng hạn như rối loạn biểu mô và nhân tế bào bất thường hoặc tăng sừng hóa cũng có thể được quan sát thấy.[15] Có nhiều nguyên nhân gây ra những thay đổi này, bao gồm vi-rút papilloma ở người.

Phòng ngừa
Ngăn ngừa sơ cấp
Biện pháp phòng ngừa ban đầu đó là tiết chế giao hợp, dùng dụng cụ tránh thai, và tránh các hóa chất kích ứng, chẳng hạn như nước thụt rửa âm đạo hoặc chất diệt tinh trùng. Các chương trình sàng lọc bệnh viêm cổ tử cung không có triệu chứng do Chlamydia trachomatis có thể giúp làm giảm biến cố mắc bệnh viêm khung chậu hơn 50%.[16] 1[A]Evidence Sàng lọc sẽ đem lại lợi ích lớn nếu tiến hành tại tất cả những buổi thăm khám chăm sóc phòng ngừa.[17] 2[B]Evidence

Khám sàng lọc
Trẻ vị thành niên

Hàng năm cần tiến hành sàng lọc tất cả những bệnh nhân có sinh hoạt tình dục.[18] Gói xét nghiệm sàng lọc bao gồm: xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung và xét nghiệm phát hiện bệnh nhiễm khuẩn lậu cầu và nấm chlamydia. Tiến hành xét nghiệm để phát hiện các chứng bệnh lây qua đường tình dục (STI) khác sau khi nghi ngờ phơi nhiễm. Có khá nhiều hướng dẫn khác nhau về cách bắt đầu và tần suất tiến hành xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung được khuyến nghị.

Trong tuổi sinh sản, không mang thai

Định kỳ hàng năm nên tiến hành sàng lọc Chlamydia trachomatis ở tất cả phụ nữ sinh hoạt tình dục <25 tuổi.[19] Ngoài ra cũng cần sàng lọc khuẩn lậu cầu ở tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao.[20] Phụ nữ trong độ tuổi <25 là nhóm đối tượng có nguy cơ nhiễm khuẩn lậu cầu cao nhất. Những yếu tố nguy cơ khác khiến phụ nữ dễ mắc bệnh nhất bao gồm từng nhiễm khuẩn lậu cầu trước đó, mắc bệnh lây qua đường tình dục (STI), mới có bạn tình hoặc quan hệ với nhiều bạn tình, sử dụng bao cao su không nhất quán, gái mại dâm và dùng ma túy.[21] Cần tiến hành sàng lọc ngay cho bệnh nhân sau khi giao hợp không bảo vệ.[22] Ở một số phụ nữ, đặc biệt là nhóm đối tượng có nguy cơ bị STI, thì kỹ thuật sử dụng bông gạc lấy dịch âm hộ-âm đạo, so với kỹ thuật dùng bông gạc lấy mẫu nội mạc tử cung theo chỉ dẫn của bác sĩ lâm sàng, ít nhất cũng đem lại hiệu quả tương đương trong việc phát hiện bệnh viêm cổ tử cung nhiễm trùng.[23]

Cần cân nhắc tiến hành xét nghiệm vi-rút herpes simplex (HSV) trong huyết thanh đối với những đối tượng đến khám để được đánh giá STI (đặc biệt là những người quan hệ tình dục với nhiều bạn tình) và đối tượng nhiễm HIV. Không chỉ định tiến hành sàng học HSV-1 và HSV-2 ở nhóm dân số nói chung.[24]

Cần thực hiện sàng lọc theo dõi 3 đến 12 tháng sau khi bệnh nhân có khả năng phơi nhiễm STI. Nếu kết quả sàng lọc cho thấy bệnh nhân dương tính với khuẩn lậu cầu hoặc nấm chlamydia, cần tiến hành sàng lọc lại 3 đến 4 tháng sau khi điều trị, bởi những bạn tình không có đề phòng kia có thể không được điều trị đồng thời. Tuy nhiên, một điều đáng thất vọng đó là tỉ lệ xét nghiệm lại khá thấp. Một nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng quy trình 3 bước, gồm tư vấn cho bệnh nhân và sớm nhắc nhở bệnh nhân quay lại phòng khám, đã làm tăng tỉ lệ xét nghiệm lại tình trạng nhiễm nấm chlamydia từ 16% lên 89% trong vòng 4 tháng.[25]

Cần tiến hành sàng lọc bệnh viêm cổ tử cung không có triệu chứng cho những bệnh nhân muốn đặt IUD. Nếu đặt IUD trong lúc đang nhiễm trùng thể hoạt động, thì bệnh nhân sẽ dễ bị nhiễm trùng hướng thượng (ví dụ: viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng cấp tính). Vẫn có thể đặt dụng cụ vào tử cung cho những bệnh nhân có tiền sử bị viêm cổ tử cung nhiễm trùng, miễn là họ không bị nhiễm trùng thể hoạt động.

Mang thai

Khuyến cáo tiến hành sàng lọc thường quy nấm Chlamydia trachomatis ngay từ lần đầu thăm khám tiền sản cho tất cả bệnh nhân và sàng lọc lại trong ba tháng cuối thai kỳ đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao.[26]

Cần tiến hành sàng lọc cho những phụ nữ mang thai có nguy cơ nhiễm khuẩn lậu cầu hoặc sống tại vùng có tỉ lệ lưu hành bệnh cao ngay từ lần đầu thăm khám tiền sản và sàng lọc lại trong ba tháng cuối thai kỳ nếu vẫn có nguy cơ.[27] Nếu bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm khuẩn lậu cầu khi đang mang thai, bệnh nhân cần được xét nghiệm lại sau 3 tuần và 3 tháng sau đó.

Hiện chưa có bằng chứng ủng hộ việc sàng lọc thường quy bệnh nhiễm khuẩn âm đạo hoặc trùng roi âm đạo ở phụ nữ mang thai. Cần đánh giá và điều trị theo phương pháp phù hợp cho những phụ nữ báo cáo triệu chứng cơ năng.[28] Hiện chưa có bằng chứng ủng hộ việc sàng lọc thường quy bệnh HSV-2 qua huyết thanh ở những phụ nữ đang mang thai chưa từng được chẩn đoán trước đó.[29]

Ngăn ngừa thứ cấp
Những biện pháp phòng ngừa về sau bao gồm: sàng lọc và điều trị bạn tình để trị các chứng bệnh lây qua đường tình dục và tránh mọi hóa chất kích ứng, chẳng hạn như nước thụt rửa âm đạo hoặc chất diệt tinh trùng.

Chẩn đoán
Tiền sử ca bệnh
Tiền sử ca bệnh #1

Một thiếu nữ 18 tuổi đến khám trong tình trạng dịch âm đạo có mùi khó chịu, và gây ra kích ứng sinh dục nặng và đốm xuất huyết sau khi giao hợp. Cô cho biết mình có nhiều bạn tình, tiền sử mới đây là xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung cho kết quả bất thường, và mới quan hệ tình dục qua âm đạo không an toàn.

Tiền sử ca bệnh #2

Một phụ nữ chưa từng mang thai 33 tuổi đến phòng khám vô sinh sau khi không thể thụ thai trong 14 tháng qua. Những đánh giá của phụ nữ này về hệ phủ tạng của mình cho thấy cô bị đau khung chậu không theo chu kỳ. Cô nói rằng đã từng điều trị khuẩn Chlamydia trachomatis 5 năm về trước và vẫn có cùng một bạn tình.

Các bài trình bày khác

Những trường hợp đến khám không điển hình bao gồm bệnh nhân nhi có tiền sử bị lạm dụng tình dục, chấn thương hoặc dị vật trong âm đạo; báo cáo bệnh học chứng viêm cổ tử cung mạn tính, không có triệu chứng ở bệnh nhân được sàng lọc để thay IUD (dụng cụ đặt tử cung); và viêm cổ tử cung không đặc hiệu ở mẫu bệnh phẩm của người cắt bỏ tử cung.

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước
Tiền sử

Biểu hiện thường gặp của chứng viêm cổ tử cung bao gồm:

Khó tiểu và liên quan đến dịch âm đạo

Bệnh nhân bị viêm bàng quang cấp sẽ có biểu hiện là khó tiểu, buồn tiểu thường xuyên, nước tiểu có mùi khó chịu và/hoặc đau trên khớp mu.
Cần đánh giá những bệnh nhân này để phát hiện bệnh viêm âm đạo/viêm cổ tử cung, nếu chứng khó tiểu là do chảy dịch, bởi trùng roi âm đạo có thể ảnh hưởng đến các tuyến Skene lân cận và Chlamydia trachomatis có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải đến khám vì viêm niệu đạo.
Dịch âm đạo gây ngứa

Nguyên nhân khám này có thể là do nhiều chứng nhiễm trùng khác nhau trong âm đạo (nấm candida, trùng roi âm đạo, nhiễm khuẩn âm đạo) hoặc cổ tử cung.
Giao hợp đau

Chứng đau khi giao hợp có thể do nhiều bệnh lý và bệnh lành tính gây nên, nhưng cần tiến hành chẩn đoán phân biệt bệnh lây qua đường tình dục (STI).
Xuất huyết giữa hai chu kỳ kinh nguyệt hoặc sau khi giao hợp

Cần tiến hành đánh giá những bệnh nhân này để phát hiện bệnh STI và ung thư cổ tử cung.
Các triệu chứng thực thể

Cần tiến hành khám toàn khung chậu ở tất cả những bệnh nhân bị nghi ngờ viêm cổ tử cung. Những kết quả khám chứng tỏ bệnh nhân bị viêm cổ tử cung bao gồm:

Xem đầy đủ bài viết tại đây: https://nhathuocngocanh.com/viem-co-tu-cung-nguyen-nhan-chan-doan-va-huong-dan-dieu-tri-theo-bmj/